โดย ทนพญ. ชญานันทน์ แสนมั่น

        ถ้าได้ติดตามข่าวในช่วงเดือนกันยายนนี้หลายท่านอาจจะกำลังสงสัยเกี่ยวกับความรุนแรงของโรคและข้อมูลความรู้เกี่ยวกับมาลาเรียสายพันธุ์ใหม่ Plasmodium knowlesi ที่พบว่ามีการติดเชื้อในคนดังข่าว medtechzone.com จึงได้รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อ Plasmodium knowlesi มาฝาก

Plasmodium knowlesi

        Plasmodium knowlesi เป็นเชื้อมาลาเรียที่พบในลิงที่อาศัยในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ซึ่งติดต่อในลิงแสม (Macaca Fassicularis) และสามารถติดต่อสู่คนได้ โดยมียุงก้นปล่อง Anopheles leucosphyrus เป็นภาหะนับว่าเป็นเชื้อมาลาเรียชนิดที่ 5 ที่ติดต่อสู่คน และทำให้มีอาการและภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้เนื่องจากเชื้อชนิดนี้ มีระยะ erythrocytic cycle หรือระยะที่แบ่งตัวในเม็ดเลือดแดงสั้นเพียง 24 ชั่วโมง
         ในขณะที่ Plasmodium facifaum ซึ่งเป็นมาลาเรียที่พบมากที่สุดในเมืองไทย (ประมาณ 70-80%) มีระยะ erythrocytic cycle 36-48 ชั่วโมง P. vivax 24-48 ชั่วโมง P. malariae 72 ชั่วโมง P. ovale 49-50 ชั่วโมง ซึ่งนั่นก็หมายถึงว่า P. knowlesi จะแบ่งตัวในเม็ดเลือดแดงของผู้ป่วยและแตกออก เพื่อเข้าสู่เม็ดเลือดแดงเชลล์อื่นๆได้ทุกๆวันจึงทำให้ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษามีอาการรุนแรงและมีภาวะแทรกซ้อนได้ ซึ่งความรุนแรงและภาวะแทรกซ้อนจะใกล้เคียงกับการติดเชื้อ Plasmodium facifaum ที่ในรายที่รุนแรง

การติดต่อ

        การติดต่อมียุงก้นปล่องเป็นพาหะ ยุงก้นปล่องที่นำเชื้อ Plasmodium knowlesi มีหลายชนิดดังนี้
- Anopheles leucosphyrus เป็นพาหะที่สำคัญที่นำเชื้อ Plasmodium knowlesi จากลิงสู่คน ในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ส่วนใหญ่
- Anopheles latens เป็นพาหะที่สำคัญพบใน ซาลาวัค ประเทศมาเลเซีย
- Anopheles hackeri เป็นยุงก้นปล่องชนิดที่ นำเชื้อจากลิงสู่ลิง โดยปกติไม่ใช่ชนิดที่นำเชื้อสู่คน
จากการศึกษาพบว่ายุงที่สามารถนำเชื้อติดต่อสู่คนได้จะต้องมีปริมาณ sporozoites 1000 เซลล์ขึ้นไป

การติดต่อมี 4 รูปแบบโดยมียุงเป็นพาหะนำเชื้อ
1. การติดต่อจากลิงสู่ลิง
2. การติดต่อจากลิงสู่คน
3. การติดต่อจากคนสู่คน
4. การติดต่อจากคนกลับสู่ลิง

รายงานการพบเชื้อ Plasmodium knowlesi

         -ปี 1931 ( พ.ศ. 2471) พบลิงแสมติดเชื้อและเสียชีวิตด้วยเชื้อ Plasmodium knowlesi เป็นครั้งแรก
         -ปี 1931 ( พ.ศ. 2474 ) มีการทดลองพบว่า Plasmodium knowlesi สามาติดต่อเข้าสู่เม็ดเลือดแดงของคนได้โดยการทดลองในห้องปฏิบัติการ ซึ่งในขณะนั้นก็ทำให้มีข้อสันนิษฐาน ว่าได้ Plasmodium knowlesi อาจติดต่อสู่คนได้ในธรรมชาติ
        -ปี 1965 ( พ.ศ. 2508 ) ก็ได้พบผู้ป่วยติดเชื้อ Plasmodium knowlesi เป็นรายแรกของโลก เป็นชายชาวอเมริกัน ซึ่งเดินทางกลับจากมาเลเซีย ในตอนแรกถูกวินิจฉัยว่าติดเชื้อ Plasmodium facifaum และต่อมาสงสัยว่าเป็นเชื้อ Plasmodium malariae แต่ในที่สุดได้ยืนยันว่าเป็นเชื้อ Plasmodium knowlesi
         -ปี 1971 ( พ.ศ. 2514 ) มีรายงานพบผู้ติดเชื้อเป็นรายที่สอง ซึ่งเป็นชาวมาเลเซีย
         -นับจากปี 2004 ( พ.ศ. 2547 ) มีรายงานผู้ติดเชื้อเพิ่มขึ้นเรื่อยๆในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้โดยเฉพาะมาเลเซีย

รายงานการพบเชื้อในประเทศไทย

         ในประเทศไทย เคยพบเชื้อมาลาเรีย Plasmodium knowlesi โดยบังเอิญในปี 2543 โดย รศ.นพ.สมชาย จงวุฒิเวศย์ หัวหน้าภาควิชาปรสิตวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และคณะทำการย้อมเลือดของผู้ป่วยที่เป็นโรคมาลาเรียเพื่อที่จะนำมาพัฒนาชุดตรวจ ดีเอ็นเอ ปรากฏว่าได้ผลเป็นลบ เมื่อตรวจสอบจึงทราบว่าไม่ใช่มาลาเรีย ใน 4 ชนิดที่เกิดจากยุงก้นปล่องที่พบในบ้านเรา แต่เป็นชนิดที่ 5 คือ มาลาเรียลิง ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ Plasmodium knowlesi โดยมาลาเรียลิงมีประมาณ 20-30 ชนิด แต่ที่ก่อให้เกิดโรค ในคนมีประมาณ 5 ชนิด เมื่อทำการตรวจสอบประวัติเจ้าของเลือดย้อนหลัง พบว่า ผู้ป่วยเป็นโรคมาลาเรียลิงรายแรกของไทย เป็นผู้ป่วยชายที่ จ.ประจวบคีรีขันธ์ อายุประมาณ 30 ปี ได้รับเชื้อมาลาเรียลิงในปี 2543 จากการไปค้างแรมในป่า และติดเชื้อจากลิงแสม อาการไม่รุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต แต่มีอาการไข้สูงเหมือนกับการติดเชื้อมาลาเรียทั่วไป การตรวจ พบในครั้งนี้ได้มีการตีพิมพ์ในวารสารต่างประเทศ
         ในช่วงต้นเดือนกันยายน 2552 ที่ผ่านมา มีรายงานว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยด้วยโรคมาลาเรีย Plasmodium knowlesi แล้ว 3 รายโดย 2 รายพบที่ อ. เบตง จ. ยะลา และอีก 1 ราย เป็นผู้ป่วยที่ จ. จันทบุรี และผู้ป่วยทั้ง 3 รายได้หายเป็นปกติแล้ว

Life cycle ของ Plasmodium knowlesi

         Plasmodium knowlesi ก็มี life cycle เหมือน Plasmodium ชนิดอื่นคือต้องอาศัย Host 2 ชนิดเพื่อให้ชีวิตครบวงจร คือ มีคนหรือสัตว์เป็น intermediate host และมียุงก้นปล่องเป็น Definitive host ซึ่งมี Life cycle ดังนี้

วงจรชีวิตในยุง

         ยุงดูดเลือดที่มีเชื้อ Plasmodium knowlesi จากลิงหรือคน ยุงจะได้รับ gametocytes ซึ่งเป็น sex cell ที่มีทั้ง microgametocytes ( เพศผู้) และ macrogametocytes (เพศเมีย) จากนั้นมีการผสมกัน (fertilization ) ได้ Zygotes และ เจริญเป็น ookinete และ oocytes ตามลำดับ Oocyte จะฝังตัวที่กระเพาะอาหารของยุง oocyte จะแบ่งตัวและเจริญเต็มที่และ แตกออกให้ sporozoites จำนวนมาก จากนั้น sporozoites จะไปสะสมที่ต่อมน้ำลายของยุง เมื่อยุงกัดคนหรือลิงเชื้อก็จะแพร่ต่อไป วงจรชีวิตในคนแบ่งได้ 2 ระยะ
         1. Exoerythrocytic stage     เมื่อยุงที่มีเชื้อกัดคน จะปล่อย sporozoites จากต่อมน้ำลายสู่ Subcutaneous capillaries ของคน sporozoites จากนั้นบางส่วนอาจถูกทำลายโดย phagocyte ส่วนที่เหลือจะเข้าไปเจริญเติบโตในตับ และมีการแบ่งตัวโดยไม่อาศัยเพศ และจากนั้นจะแตกออกจากเซลล์ตับได้ merozoites จำนวนมาก เชื้อชนิดนี้ หลังระยะ Exoerythrocytic stage ที่เชื้อแตกออกจากตับแล้วจะไม่มีเชื้อเหลือที่ตับอีกคือไม่มี hypnozoites (เชื้อหลบที่ตับ) ดังนั้นผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Plasmodium knowlesi จึงไม่มีภาวะไข้กลับ ( relape )
        2. ระยะ erytrocytic stage     เมื่อ merozoites ออกจากตับเข้าสู่กระแสเลือด มีการเจริญในเม็ดเลือดแดงโดยมี hemoglobin เป็นอาหาร และแบ่งตัวเพิ่มจำนวนโดยไม่อาศัยเพศ ในช่วงแรกที่ infect เข้าไปในเม็ดเลือดแดง cytoplasm จะเป็นวงสีฟ้าเรียกระยะนี้ว่า young trophozoite จากนั้นจะเข้าสู่ระยะ growing trophozoite โดยจะเห็น Cytoplasm ขยายใหญ่ ขึ้นตัวเชื้อมี pigment จากนั้นนิวเคลียสจะแบ่งตัวได้ merozoites มากพอ และเข้าสู่ระยะ schizont ซึ่งเป็นระยะสุดท้ายของ erytrocytic stage จากนั้นเม็ดเลือดแดงจะแตกและเชื้อจะ เข้าสูเม็ดเลือดแดงเซลล์อื่นต่อไป blood smear ของ Plasmodium knowlesi จะเหมือนกับ Plasmodium malariae แต่มักจะพบว่ามีปริมาณเชื้อมากกว่า ( ระยะ erytrocytic stage ของ Plasmodium knowlesi ใช้เวลาเพียง 24 ชั่วโมง)

ระบาดวิทยา

        Plasmodium knowlesi เป็นมาลาเรียที่พบในลิงแสม และลิงกัง แต่คนที่ทำงานหรืออยู่บริเวณชายป่าหรือเข้าไปในเขตป่าฝนก็มีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อนี้ได้ เนื่องจากมีการตัดไม้ทำลายป่า ที่มากขึ้นในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ลิงที่เคยอาศัยอยู่ในป่าก็เข้ามาอาศัยใกล้ชิดกับคนมากขึ้น จึงทำให้มีผู้ติดเชื้อ Plasmodium knowlesi มากขึ้น การติดเชื้อมาลาเรียสายพันธุ์ นี้เกือบทั้งหมดพบในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ โดยเฉพาะ บอร์เนียวมาเลเชีย พม่า ฟิลิปปินส์ สิงคโปร์ ไทยและประเทศเพื่อนบ้าน

อาการ

        เมื่อยุงที่มีเชื้อกัดคน เชื้อจะเข้าสู่เม็ดเลือดแดงในวันที่ 10-12 หลังจากที่ถูกยุงกัดและจะมีอาการหลังได้รับเชื้อประมาณ 11 วัน เชื้อชนิดนี้จะเจริญ และแบ่งตัวได้อย่างรวดเร็วจึงทำให้มีปริมาณเชื้อมากในกระแสเลือด เป็นเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิต โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมีอาการ ปวดศรีษะมีไข้สูง เหงื่อออก หนาวสั่น คลื่นไส้อาเจียน ผู้ป่วยจะมี C- reactive protein สูง และเกล็ดเลือดต่ำ ผู้ป่วยอาจมีภาวะแทรกซ้อนได้หลายระบบเช่น ระบบทางเดินหายใจ ตับ และอาจไตวายได้ อัตราการเสียชิวิตจากการติดเชื้อ Plasmodium knowlesi มีประมาณ 2 %
         Plasmodium knowlesi ไม่มีภาวะ hypnozoites (ภาวะที่เชื้อบางส่วนหลบที่ตับในระยะ erythrocytic stage) เมื่อรักษาแล้วจึงไม่มีการ Relape หรือภาวะไข้กลับ

การวินิจฉัย

        การดู blood smear รูปร่างลักษณะของ Plasmodium knowlesi จะคล้ายกับ Plasmodium malariae มักจะมีเชื้อทุกระยะใน blood smear และไม่ทำให้เม็ดเลือดแดง มีขนาดใหญ่ขึ้น ระยะ trophozoites จะมีลักษณะ band form ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของ Plasmodium knowlesi และ Plasmodium malariae และ schizontes จะมี 8-10 merozoites จัดเรียงตัวกันคล้ายรูปดอกไม้ มี pigment รวมตัวกันอยู่กลางเซลล์ เรียกว่า Rosette shape ดังนั้นไม่สามารถวินิจฉัยแยกเชื้อชนิดนี้ได้ด้วยการดู blood smear แต่จะใช้ PCR ซึ่งเป็นเทคนิควิธีที่ต้องใช้เวลา และเครื่องมืออุปกรณ์เฉพาะที่มีเฉพาะใน special lab หรือศูนย์วิจัย ไม่สามารถตรวจได้ในห้องปฏิบัติการ Routine ทั่วไปได้

การรักษา

        เนื่องจากเชื้อชนิดนี้แบ่งตัวได้อย่างรวดเร็ว ใช้เวลาเพียง 24 ชั่วโมงในการแบ่งตัวจนครบวงจรในเม็ดเลือดแดงก่อนจะทำให้เม็ดเลือดแดงแตก และเข้าสู่เม็ดเลือดแดงเซล์อื่น ทำให้ผู้ป่วยมีปริมาณเชื้อในร่างกายสูงและทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต ดังนั้นผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาโดยเร็ว เชื้อชนิดนี้ตอบสนองต่อการรักษาโดยใช้ยา chloroquine และ primaquine
         ผู้ป่วยที่มีอาการเป็นไข้หนาวสั่นอย่างที่กล่าวมาและมีประวัติการเดินทางไปในเขตที่มีการติดต่อของเชื้อเช่น ชายแดนไทยพม่า มาเลเชีย ต้องเข้ารับการรักษาและแจ้งประวัติการเดิน ทางไปในพื้นที่เสี่ยงต่อแพทย์เจ้าของไข้

---

ที่มา

         -http://www.en.wikipedia.org
         -http://www.thaithealth.or.th
        -http://www.dpd.cdc.gov
        -พิสัย กรัยวิเชียร ปรสิตวิทยาทางการแพทย์, พิมพ์ครั้งที่ 2 พ.ศ.2534